Lensbestelling

Via dit formulier kan u als huidige contactlensdrager van Tilroe Optiek contactlenzen bijbestellen.

 

- Daglenzen per 30, 60, 90 of 180 stuks - Maandlenzen per doosje van 6 paar - Vormstabiele lenzen per stuk -

Achternaam
Postcode (1234AB)
1234AB
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
dd-mm-jjjj
E-mail
Telefoonnummer (Alleen cijfers)
Alleen cijfers
Bestelling
Rechts
Links
Vloeistofpakket (alleen bij ophalen in de winkel)
Extra informatie
Als de bestelling binnen is wil ik graag bericht d.m.v.
E-mail
Sms (vergeet uw mobiele nummer niet op te geven)
Telefoon
Opsturen naar huisadres (incl. €4,50 administratie- en portokosten)